Die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf sozialmedizinische Nachsorge. Zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V gibt der GKV-Spitzenverband Bestimmungen heraus.
Anspruchsberechtigt sind chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr und in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V oder an eine stationäre Rehabilitation sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.
Die Indikation zur Inanspruchnahme von sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen für Kinder und Jugendliche nach § 43 Abs. 2 SGB V ergibt sich, wenn bei schweren Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit (Schädigung von Körperfunktionen, Beeinträchtigung altersentsprechender Aktivitäten/ Teilhabe)
- ein komplexer Interventionsbedarf besteht und
- durch die Komplexität der verordneten Interventionen bei gleichzeitig erschwerter Organisation der erforderlichen Unterstützung (negative Kontextfaktoren) eine familiäre Überforderungssituation droht.
Die Krankenkassen erbringen in besonders schwerwiegenden Fällen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen auch für Jugendliche vom 15. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, sofern die o.g. Voraussetzungen vorliegen und wenn
- aufgrund einer akuten Erkrankung, eines Unfalls oder einer Behinderung des Jugendlichen dieser nicht mehr in der Lage ist, einen altersentsprechenden Beitrag zur Selbstversorgung zu leisten und durch die Komplexität der dadurch erforderlichen Interventionen eine familiäre Überforderungssituation droht oder
- der Jugendliche mindestens dreimal in den vergangenen 12 Monaten wegen der dem Antrag zugrundeliegenden Diagnose stationär im Krankenhaus behandelt wurde.
Im Finalstadium einer Erkrankung wird die Indikation zur Inanspruchnahme von sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen als gegeben angesehen. Dies gilt gleichermaßen für Kinder bis zum 14. Lebensjahr und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. In dieser Phase der Erkrankung wird ein erhöhter Bedarf an Koordination komplexer Interventionen sowie von Motivierung und Unterstützung der Angehörigen eines sterbenden Kindes/Jugendlichen unterstellt.